全新執業醫生變更表樣版:執業醫師注冊變更申請表模版下載
執業醫師注冊變更申請表填表說明:
1、此表供變更醫生執業申請注冊事宜應用。
2、一律用簽字筆或軟筆填寫,內容要實際、真正,筆跡端正清晰。
3、封面圖、表1-2由申請人填寫,表3-5由相關部門填寫,封面圖的新醫生執業資格證書編號由申請注冊主管機構填寫。
4、跨地區、自治州、市轄區變更執業申請注冊注意事項的填寫封面圖的新醫生執業資格證書編號。
5、表內的年月日時間,一律用陽歷阿拉伯數填寫。
6、申請執業等級請選填執業醫生或。
7、申請執業類型請選填臨床醫學、中醫學、口腔科或公共衛生服務。
8、文憑應填寫與申請類型相對應的文化程度。
9、“照片”一律用最近二寸免冠照正臉正裝照。
10、申請變更執業地址的,申請人需在擬變更執業申請注冊事宜中填寫擬變更的定點醫療機構的名字,或是、詳細地址及郵編。
填寫頻道中聘請學科時,申請臨床醫學、口腔科類型的按《定點醫療機構診療科目名單》一級學科填寫;申請中醫學類型的,按《定點醫療機構診療科目名單》二級學科填寫;申請公共衛生服務類型的,參考公共衛生服務醫生職業類別填寫。
12、如填寫內容較多,可多加附頁。
配件免費下載:醫生變更申請注冊報表.doc
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