感冒門診病歷書寫樣本（風寒感冒門診病歷書寫范文）

感冒門診病歷書寫樣本在哪里:感冒發燒門診病歷(詳情)

感冒發燒

1、在增加或升級硬盤時，盡量優先選擇品牌相同的硬盤。

因為不同品牌的硬盤在同一硬盤線上使用時可能會出現兼容性問題。如果計算機在啟動時無法檢測到或只檢測到一個硬盤，在確認兩個硬盤跳線設置沒有錯誤的前提下，可以在重新啟動前斷開原始硬盤。如果此時計算機可以檢測到新的硬盤，則兩個硬盤兼容性存在問題。解決方案是在第二個硬盤線上使用新的硬盤。

2、注意盤符交錯的問題。在多分區的情況下，硬盤分區的排列順序有點奇怪。有效期多長？需要什么材料有用？解決這個問題的方法如上所述。

3、安裝雙硬盤后，注意散熱。兩個硬盤之間的間隙不能太小，盡量不要超頻。

1、在增加或升級硬盤時，盡量優先選擇品牌相同的硬盤。因為不同品牌硬盤在同一條硬盤線上使用可能會出現兼容問題。如果計算機在啟動時無法檢測到或只檢測到一個硬盤，在確認兩個硬盤跳線設置沒有錯誤的前提下，可以在重新啟動前斷開原始硬盤。如果計算機此時能檢測到新的硬盤，則兩個硬盤兼容性存在問題。解決方案是將新硬盤放在第二硬盤線上。

感冒門診病歷書寫樣本中間:病歷書寫實用手冊(2020版)

本手冊涵蓋西醫病歷、西門（急診）病歷、住院病歷、西醫病歷的基本要求。適用于醫院的醫務人員在臨床工作中的咨詢、指導和應用。我希望本手冊能為大多數醫務人員的日常臨床工作提供更好的幫助。

醫療記錄是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文本、符號、圖表、圖像、切片等數據的總和。醫療記錄的質量是醫務人員專業知識、分析能力、學術思想、醫療風格和醫院管理水平的具體反映。為規范醫務人員的醫療記錄書寫，提高醫療記錄的質量，根據國家衛生委員會的《醫療記錄書寫基本規范》編制了《醫療記錄書寫規范實用手冊》。本手冊涵蓋西醫記錄書寫、西門（急診）醫療記錄、住院記錄書寫格式、西醫記錄示例的基本要求。適用于醫院的醫務人員在臨床工作中的咨詢、指導和應用。希望本手冊能為廣大醫務人員的日常臨床工作提供更好的幫助。

基本要求的第一部分

一、病歷概念

病歷是指醫務人員在醫療活動中形成的文字、符號、圖表、圖像、切片等資料的總和，包括門（急診）病歷和住院病歷。

病歷書寫是指醫務人員通過咨詢、體檢、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲取相關信息，總結、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應客觀、全面、真實、準確、及時、完整、標準化。病歷書寫應使用藍黑墨水、碳墨水，需要重寫的病歷可使用藍黑油圓珠筆。計算機打印的病歷應符合病歷保存的要求，并由合格的醫生（護士）簽字。

二、病歷文字及用語要求

病歷應用中文書寫，無正式中文翻譯的通用外文縮寫、癥狀、體征、疾病名稱等可用外文書寫。醫學術語的使用應標準化，文字整潔，字跡清晰，表達準確，句子流暢，標點符號正確。當出現錯誤的單詞時，將雙線劃在錯誤的單詞上，保持原始記錄清晰可辨，并注明修改時間，修改人員簽字。不得使用刮、粘、涂層等方法來掩蓋或刪除原始字跡。使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時記錄到分鐘。

三、病歷書寫類型及記錄內容

(1)門(急)病歷格式及記錄內容

門診病歷可以補充嗎？有多少顏色：即各醫院門診應用中患者保存的門診簡要病歷。門（急診）病歷包括門（急診）病歷主頁（門（急診）手冊封面）、病歷記錄、實驗室檢查表（檢查報告）、醫學影像檢查材料等。門（急診）病歷主頁：內容應包括患者姓名、性別、出生日期、國家、婚姻狀況、職業、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。門診手冊的封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、藥物過敏史等項目。接待醫生應仔細填寫。門（急診）病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄的書面內容應包括就診時間、科目、主訴、現有病史、既往病史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診療意見和醫生簽名。復診病歷記錄應包括就診時間、科目、主訴、病史、必要的體格檢查和醫生簽名。急診觀察記錄是急診患者因病情需要住院觀察期間的記錄，重點是觀察期間病情的變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者的下落。搶救危重患者時，應當寫好搶救記錄。門（急）應急救援記錄的內容和要求應當按照住院醫療記錄的內容和要求執行。（2）住院病歷的類型

1.住院病歷：包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、危重（重）通知書、醫囑、輔助檢查報告、體溫表、醫學影像檢查數據、病理數據等。

2.入院記錄：是指經濟治療醫生通過咨詢、體檢和輔助檢查獲取相關信息并對這些信息進行總結和分析的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時內出院記錄、24小時內死亡記錄。

（三）規范住院病歷書寫名稱

1.住院病歷是患者住院期間的所有診療資料，必須按照《病歷書寫基本規范》的規定書寫，如入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內出院記錄、24小時內死亡記錄等。不得隨意使用入院記錄、住院記錄、再入院記錄等名稱。

2.病程記錄：分為第一病程記錄、病程記錄、術后第一病程記錄、上級醫生查房記錄等。不得使用第一病程記錄、第一記錄、術后記錄、術后第一等非標準名稱。

3.轉學記錄：無需轉出志、轉入志等。

4.階段總結:無需病歷總結、月總結等。

5.出院記錄：無出院總結、出院總結等。

6.交接班記錄：無交接班志等。

7.死亡記錄：無需死亡總結、死亡總結。

8.手術記錄：無手術志、手術總結等。

9.手術同意書：無手術協議書、手術合同書等。

10.規范診斷：

初步診斷和出院診斷應用于入院記錄；24小時內入院記錄、死亡記錄、入院診斷、死亡診斷交（接收）班記錄、入院診斷、當前診斷、轉學記錄、入院診斷、當前診斷；11.第一次病程記錄中的診療計劃不能使用診療意見、治療計劃等。

第二部分病歷書寫人員資格及時限要求

一、病歷書寫人員資格要求

（1）醫務人員應按照規定的內容撰寫病歷，并由相應的醫務人員簽字。上級醫務人員有責任審查和修改下級醫務人員撰寫的病歷。

（2）實習醫務人員和試用期醫務人員撰寫的病歷，必須經醫療機構注冊的醫務人員審核、修改、簽字。醫務人員由醫療機構根據專業工作的實際情況撰寫。

(三)醫生寫病歷的規定:

1.24小時內完成的病歷：入院記錄、再次或多次入院記錄；24小時內出院記錄、24小時內死亡記錄；死亡記錄、出院記錄、繼任記錄、轉移記錄、手術記錄、術前和術后24小時內查房記錄（操作員）；

2.常規會診醫師應在24小時內完成會診和記錄；

3.及時完成記錄：門（急）病歷記錄、手術安全核查記錄、麻醉記錄；

4.需要立即完成的記錄：術后第一次病程記錄、創建診療操作記錄、手術清點記錄、危重（重）通知、危重（危重）患者護理記錄；急診醫生應在會診申請發出后10分鐘內到場，并立即完成會診記錄；

5.搶救結束后6小時內記錄搶救記錄；

6.病人入院后8小時內完成第一次病程記錄；

7.交班前，交班醫生完成交班記錄；病人轉出科室前，醫生完成轉出記錄；

8.死亡病例討論記錄在死亡后一周內完成；

9.手術手術同意書、術前總結、術前討論、輸血前輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書、麻醉前麻醉同意書、術前麻醉訪問記錄；

10.上級醫生查房記錄，主治醫生(中級醫生)首次查房記錄在患者入院48小時內完成，每周至少查房3次；主任醫師(最高級別醫生)72小時內完成，每周至少查房2次；

11.一個月完成階段總結。

12.日常病程記錄，隨時寫病程記錄，每天至少一次；病程記錄至少2天；病程記錄至少3天。

第三部分病歷書寫格式及范例

一、門(急)診病歷格式

(一)初診病歷記錄:

1.時間：按24小時制，記錄到分鐘。

2.主訴:簡要記錄患者就診的主要癥狀和持續時間。

3.病史：準確記錄患者本次就診的主要病史，重點突出（包括患者的起病日期、主要癥狀、其他醫院的診斷和治療及療效等）。

4.既往史:簡要描述與本病有關的病史。

5.體檢：一般情況下，重點記錄陽性體征和有助于鑒別診斷的陰性體征。

6.診斷或初步診斷：如果暫時不清楚，可以在疾病名稱后標注？

8.醫師簽名。

(二)復診病歷記錄:

1.主訴及簡要病史：對于同一專業組，診斷明確，本次就診為復診病歷，可在主訴位置寫同前病史。目前病史重點記錄上次就診后的病情變化、藥物使用等治療效果，是否有藥物不良反應和新癥狀。

2.體檢：重點檢查上次發現的陽性體征及其變化，并記錄新發現的體征。

3.輔助檢查結果：記錄上次輔助檢查報告的結果。

4.診斷:無變化者可寫同上或不寫，有變化者應寫新診斷。

5.治療意見和醫生簽名要求初診。

(3)門(急)病歷范例:

1.門(急)初診病歷

2010-04-09，10：30心內科

疲勞后心慌氣短8年，尿少，浮腫10天。

8多年來，疲勞后常出現心悸氣短，休息后可改善，伴有頭暈乏力，易感冒。10天前感冒后咽痛，持續低熱，呼吸困難，需要躺在枕頭上，下肢水腫，尿少。感冒治療無效，未使用洋地黃藥物。

無高血壓、氣管炎等病史。

T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg.呼吸急促，嘴唇輕微發紺。咽部充血，雙側扁桃休息II°腫脹，無膿性滲出物。坐頸靜脈充盈。兩肺底有少量小水泡。心率向左擴大，心率140次/分，心律絕對不均勻。P2>A2，S2分裂，心尖有4/6級收縮雜音，傳導到左腋下，中晚期有中度舒張隆樣雜音。脈搏短，86次/分。肝臟在右肋骨下2cm處處可及，質韌，光滑，緣鈍，脾未觸及。II°沒有杵狀指(趾)的凹陷性水腫。

初步診斷：

風濕性心瓣膜病

二尖瓣狹窄，關閉不完全

心房快速顫動

心功能III級

診療意見：

心電圖、胸片、心臟彩超。血WBC DC，ESR，肝功、腎功、血生化BNP、TNT、Mb。住院(病人拒絕，已向家人說明病情并請病人簽字)，病情嚴重，再次建議病人轉到急診室。0.4mg 10%葡萄糖20ml，慢慢注射靜脈(推)15min），st.青霉素G80萬單位imq6h×3d(陰性后注射青霉素皮)。
0.25mgpoqd×3d.雙氫克尿噻25mgpobid×3d。10%氯化鉀10mlpotid×3天。開病證件明3天，三日后復診。醫師：李××

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