口腔門診病歷樣本(牙列不正)

口腔科門診病歷樣本:口腔拔牙門診病歷怎么寫？

你最好仔細閱讀診斷學中門診病歷的寫作，這對你未來的病史寫作非常有益；如果你能很好地訓練大病歷的寫作，你會覺得門診病歷是兒科！談論太多的東西，…………

檢查和診斷現有病史(既往史)

一定要了解拔牙的適用范圍，拔牙的禁忌是什么，這是最重要的！

努力學習，你必須先讀書，然后練習活動。如果兩者結合在一起，你會得到很大的發展

口腔科門診病歷樣本：牙科門診病歷樣本

慢性根尖周炎

主訴:濃液經常溢出下門牙一個多月。

現有病史：近一年來，患者經常刷牙漱口時出血，有口臭。近一個月來，門牙上有膿液溢出。

既往史:了解患者否定重要病史(無高血壓心臟病史)否定血液病史。

檢查：右下12左下12排序不完整，牙石2度，牙齦紅腫，輕探出血，牙周袋深4-5mm,有濃液，探根面不光滑，有牙結石。1度松動。X消化吸收達根長度為1/3。

確診:12成人牙周病(慢性根尖周炎)在右下方12左下方

診斷：牙齦發炎牙齦炎有牙齦炎癥，無牙周袋產生，無牙槽骨吸收，無牙齒脫落等典型性牙周病臨床癥狀。

治療方案：進行充分的清潔，刮部分刺激物，過氧化氫清洗，碘甘油。

P>2開展口腔健康宣傳教育，使患者能夠正確掌握刷牙漱口的方法。3.考慮在一個月后進行下門牙翻瓣手術，以清除牙周袋。4.術后定期隨訪，維護效果。

亞急性病毒性根尖炎

主訴:患者因左下齒紅腫三天就醫。

現病史：病人左下齒有齲洞多年，無不適，三天前嚼覺食材后疼痛，逐漸嚼覺輕疼痛，今疼痛漸加劇伴腫來診。

既往史：了解否定重要疾病史。

檢查:左下6齲深，髓深，無探痛；松弛3度；疼痛 ，牙根腫脹，疼痛，有起伏感；左臉頰腫脹；體溫38度。余牙檢查沒有特殊情況。

診斷:左下方6亞急性病毒性根尖炎(骨膜下囊腫)

診斷：牙髓炎的疼痛特征是自發性、自發性劇烈疼痛，不能準確定位、敲擊、溫度刺激引起長期劇烈疼痛。

治療計劃：1.開髓引流，局部麻醉下切開膿，減輕病情。2.癥狀消失后，進行根管治療，然后永久填充。3.必要時維護冠修補。

邊緣牙齦發炎

主訴:患者因下前牙出血一周。

目前病史:患者最近刷牙漱口咬合食材很容易出血。到目前為止，已經有一周左右了，現在規定治療。

既往史:患者否定重疾史(無高血壓、心臟病、肝炎、血液病史)

檢查:下切牙頸部牙結石堆積1度，牙齦充血發紅，材質柔軟，邊緣厚鈍，牙齦乳頭圓鈍，肥厚面明亮，牙齦溝深3mm，輕探出血，無粘附缺失。

診斷：下切牙邊緣型齦炎。診斷：1、早期牙周病、牙周袋、牙槽骨吸收；2、血液疾病，應區分敗血癥、血小板減少癥狀過敏性紫癜等全身性疾??；3、壞死性牙齦炎，雖然以牙齦腫脹、疼痛、出血為臨床癥狀，但牙齦邊緣萎縮如蟲蝕，壞死區域出現黑棕色假膜，伴有疼痛和獨特的腐爛氣味；4、與艾滋病相關的牙齦炎。

治療計劃：1。清潔治療；2、藥物治療、過氧化氫清洗、碘甘油；3、維護治療，掌握如何正確刷牙，及時清潔，保持口腔健康。

主訴:患者右下齒常出現嵌塞痛一周。

病史：患者發現齲洞了解月，近一周食材常出現嵌塞痛有一周規定治療。

既往史:患者否認牙痛史等不良疾病。

檢查：右下方6顆牙齒表面齲齒較大，腐爛較多，邊緣不規則，顏色深棕色，材料柔軟，探測有輕微疼痛，達到牙釉質深度，觸摸（-），熱冷診斷反映了同一對比牙。但如果刺激進入齲齒，疼痛會立即消退。

診斷：1.可復性牙周炎的關鍵體現在牙神經魅力的檢測上。當可復性牙周炎遇到溫度刺激時，會出現短暫的暫時性疼痛，刺激性消除疼痛會消退一段時間。深齲只要刺激性不進入齲齒，就不可能引起刺激和疼痛。

2.漫性鎖閉性牙周炎自發隱隱作痛，亞急性疾病，末期觸診不適，機械設備去腐思維遲鈍，牙神經魅力檢測遲鈍。深齲無觸診不適，無自發性疼痛，牙神經魅力正常。去除腐蝕時非常敏感。

治療方案：基本去齲、備洞、消毒殺菌、干躁、鋪底(基本三層鋪底)、永久填充。

漫性根尖囊腫

主訴:患者右上牙齦退縮多年。

現病史：右上牙發現齲齒多年，有疼痛，常有牙齦退縮，現規定治療。

既往史:患者有牙痛史，無其他重要疾病史。

檢查：右上方4牙合面深齲，探診(-)，熱冷診(-)，敲擊(-)，牙齦有瘺管，牙齒不松動，X線：牙根大規模黑影，環形，附近有一層骨黑線包饒，牙根位于黑影中。

確診：右上方4個尖囊腫

診斷:區分漫性牙根肉芽腫性炎1。無牙齦瘺2.X示：牙根周透引區為環形，邊界清晰。1.冠狀病、牙神經壞死、瘺管。X牙根變病不規律，界限不清。

治療方案：基本開髓、拔髓、無痛、根管治療、填充。三個月后，瘺管沒有消退，陰影沒有變小，淋巴囊腫和牙根。三個月的審查。

上牙列缺損

主訴:左上有一顆牙已經拔掉半年多了。

現病史:左上有一顆深齲多年殘根，一年前拔掉，危及用餐規定的修復。

既往史:牙痛史，其他否定重要疾病史。

檢查:左上6缺，左上57優良牢固，無齲齒咬緊牙合關系正常。

確診：左上牙列缺損

治療計劃：提議固定橋修補（金屬材料烤瓷牙橋）

瘺型慢性根尖周炎

主訴:患者右上后槽牙紅腫，牙床起膿皰6個月。

現病史:一年前右上后槽牙有熱冷痛史，在外院治療，一月前進食時咬掉治療過的牙齒。

既往史：有牙痛史，否定重要病史。

檢查:右上方5根殘根，根管治療暴露，檢查堵塞，敲擊(-)。右上方4頭頸持續損傷高，并發深齲。探測穿髓，無反應，熱冷測無反應，敲擊( )，松脫1度。X兩個尖周都有電子散射圖像，直徑0.5*0.5cm。將牙膠尖插入牙齦瘺管口，然后拍攝X影片顯示確診絲偏向右上方4個邊界不清、不規則的透影區。

確診:右上方4漫性根尖膿腫(瘺)

診斷：

1，辨別右上方5慢性根尖周炎：

確診絲片表明瘺管不來自右上方5

2，區分漫性牙根肉芽腫性炎：

(1)牙床無瘺管。X線條顯示：牙根周透影區為環形，邊界清晰。

3，區分根尖囊腫：

（1）X線條顯示：牙根周圍的環形透影區被圓潤清晰的骨黑線包圍；

(2)開髓后會有淡黃色清澈的液體溢出，玻片鏡可見膽固醇結晶。

治療設計方案；

(1)治療右上方4根管，填充頰頭頸損傷，觀察牙根變病恢復后考慮修復；

（2）右上方5拔掉后義齒修復。

主訴:前牙因碰撞疼痛1小時。

現病史：一小時前，患者感覺患牙有伸展感，牙齒咬合疼痛，因為他們在打藍球時沒有與前牙碰撞。

既往史:否定牙痛史和其他疾病史。

檢查:右上方1牙套詳細，輕微松脫，齦緣出血，磕( )。冷熱診斷思維遲鈍，X：最后，牙周膜的間隙稍微變寬。

確診:右上方1牙震蕩:

治療方案：牙齒調整咬合，松牙固定，牙齒修復，及時隨訪做牙神經魅力檢測，如牙齒褪色立即做根管治療。上頜牙列缺失

主訴:上頜牙因松脫已全部拔除3個月以上修復。

病史:患者牙齒脫落多年，三個月前逐漸拔掉，現規定修復。

既往史：牙痛史、牙周炎史等無重要病史。

檢查:下頜牙有些牙齒缺失，其他牙根輕微松脫。上頜牙缺失，牙槽和牙槽脊愈合良好。

診斷：缺乏上頜牙列

治療方案：修復上頜全口主題活動。

牙髓炎

主訴:左下牙后槽牙自發疼痛3天，昨晚間歇性加重，如因劇烈疼痛就醫。

現有病史：患者一周前咬合牙齦退縮疼痛，然后慢慢熱冷引起疼痛，疼痛停止，近三天間歇性疼痛，晚上特別疼痛，有時輻射到額頭，如嚴重疼痛難以忍受醫療。

既往史:否認過去有牙痛史和其他疾病史。

檢查:左下方6鄰面深齲近髓，洞底有許多軟牙釉質，探痛明顯，敲(-)，熱冷診疼痛強烈，持續時間長。

確診：左下方6牙髓炎

診斷:齦乳頭炎疼痛為持續性疼痛，對溫度測試只敏感，不引起疼痛，能準確定位疼痛，患處齦乳頭腫脹觸痛。

三叉神經痛有板擊點，晚上很少發病。

亞急性上頜竇炎疼痛是一種持續性疼痛?；贾项M前磨牙和磨牙可同時疼痛，但無牙??；上頜有壓痛、頭痛、鼻塞、膿液等上呼吸道癥狀。

治療方案:開髓引流應急治療，減少患牙感染期。根管治療后轉好。填充后，修復維護冠。

冠周炎

主訴:左下磨牙后區疼痛，咬合咽下時疼痛加重。

現有病史：患者一周前左下磨牙區感到不適。最近幾天，他們感到明顯的疼痛。咬合和吞咽時疼痛加重。他們張開嘴感到不舒服。

既往史：有牙痛史，否定重要病史。

檢查:左臉略腫，頜下淋巴結有壓痛，張嘴略有限制。左下8牙齒牙齦紅腫，易出血，左下8阻生，濃液溢出。X檢查:左下8中底阻生，結合根，左下7遠中鄰面末見深齲。

確診:左下8智齒冠周炎

診斷：1.頜冠周炎與臉頰瘺或下頜第一磨牙頰瘺合作時，可誤認為第一磨牙發炎。2.區分第二次磨牙遠中頭頸齲引起的牙周炎或牙槽膿腫。3.應區分第三磨牙區牙床的腫瘤。

治療方案:部分治療3%過氧化氫清洗，碘甘油。如果囊腫出現，立即切開引流。全身抗生素的使用和全身的支持治療。炎癥消散后，取下盲袋或拔下阻生牙。

口腔科門診病歷樣本:口腔問題常見病歷書寫

一、病歷書寫總規定

⒈在病史包裝印刷框中，用藍色或灰色黑色簽名筆或圓珠筆芯書寫；字體風格整潔，可區分，無自編字，錯字；多線更改錯字，可識別原筆跡；檢查變更病史，注明變更日期，修改人員簽字，保持原記錄清晰可辨。

⒉語言表達流暢，專業術語適當，制圖標識適當。

⒊頁眉處應注明提升附頁的名稱和頁數。

⒋主訴牙(主訴病)首診根據面診撰寫病史。復查是指主訴牙(主訴病)的再治療。

5.發現病史錯誤、漏洞時，應填寫尾部并說明情況，禁止在錯誤、漏洞原位改變。

6.病人的名字和病史號標在牙片袋上。

二、病歷主頁

⒈記錄姓名、性別、年齡；電話、通訊地址、面對面診斷科目、日期、郵政編碼、X線片號，病理學號。

⒉
藥品高敏體質標明過敏藥物或記作“否定”。

{n}

歸檔病史主頁應此外記述以下幾點：

{n}

⒊確診或基本確診：位置＋確診名字。

{n}

⒋主訴牙（主訴?。┟恳淮吾t治后需要在病史主頁填明日期、科別、確診