寫門診病歷樣本(經典總結:寫門診病歷規范重點)

經典總結:寫門診病歷樣本

門診病歷規范書寫重點

蘇州市立醫院助理研究員

一、門診病歷規范要求

1、門診病歷包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、實驗室檢查表(檢查報告)、醫學影像檢查表等。

2、門診病歷首頁應設有姓名、性別、出生年份、民族、婚姻、職業、工作單位、地址、藥物過敏史等項目，由登記室或門診護士認真填寫；

3、門診手冊的封面內容應包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或地址、藥物過敏史等。

4、每次就診都要填寫就診日期(年、月、日)和科目。急危重患者應注明就診時間(年、月、日、時、分)，時間為24小時。

5、使用一般門診病歷時，醫院應在上次門診記錄下的空白處蓋上xx年xx月xx日xx醫院xx科門診藍色章接診醫生填寫。

6、兒科患者、意識障礙患者、創傷患者和精神病患者必須注明陪同人的姓名和與患者的關系，必要時注明陪同人的工作單位、地址和聯系電話號碼。（它寫在哪里？

7、患者在其他醫院進行檢查時，應注明醫院的名稱、檢查項目和日期。

8、急危重患者必須記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶救措施。收入急診觀察室的患者應當撰寫觀察病歷。無效死亡病例應記錄救援過程、姓名、職稱或職位、死亡日期和時間、死亡診斷等。

9、初步診斷、診斷和醫生簽名寫在右下角。如果需要上級醫生審核簽名，則在簽名醫生左側簽字，并劃斜線。xxx/xxx。醫生要簽全名，字跡要清晰易認。處理措施寫在左側。

10、法定傳染病應注明疫情報告。

11、門診病人必須填寫住院證明。

12、門診病歷書寫門診病歷和住院證，字跡清晰易認。

【門診初診】書寫規范

1、主訴:門診病歷書寫樣本樣本

主要癥狀、體征及持續時間。

2、現有病史門診病歷書寫樣本樣本

病史要突出(包括起病日期、主要癥狀、體征、伴隨癥狀、其他醫院的診療及療效)；

3、既往史:簡要描述與本病有關的過去史、個人史、家族史；

4、體檢：一般情況下，注重陽性體征和陰性體征，有助于鑒別診斷。

5、處理措施：

實驗室檢查、設備檢查或咨詢記錄；處方和治療記錄應分別列出。藥品應記錄藥品名稱、劑量和用法；進一步的檢查措施或建議；休息方式和期限；住院病人應當說明住院科室。

6、初步診斷:本次就診的初步診斷要寫好。如果暫時不清楚，可以在病名后面使用？并盡可能注明復診要注意的事項。

7、醫師簽名:字跡要清晰易認。

【門診復診】書寫規范

1、可寫“xxx疾病復診或書寫主訴；

2、現病史主要描述上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣來代替現病史；

3、體檢：重點記錄原陽性體征的變化和新發現的陽性體征；

4、實驗室或設備檢查項目需要補充；

5、對于同一醫院三次未確診的患者，醫生應邀請上級醫生咨詢，上級醫生應說明咨詢意見、咨詢日期和時間并簽字；

6、診斷：寫下上次確定的診斷或補充的新診斷；

7、處理措施：要求初診；

8、持有一般門診病歷變更的醫院、同一科室、不同疾病或不同科室的復診患者，也應視為初診患者，并根據初診病歷的要求撰寫病歷。

【急診病歷】書寫規范

1、急診病歷封面要求與門診病歷相同，預診護士應認真填寫；

2、門診病歷中的急診病歷記錄應由患者及時完成；（因為沒有急診病歷），使用一般門診病歷時，醫院應在上次門診記錄下的空白處覆蓋xx醫院xx科急診藍色章，由接診醫生填寫；

3、每次就診都要填寫科目和就診日期(年、月、日、時、分)，急診病歷要寫到分鐘，時小時計算；

4、急診病歷：需要同一門診病歷，各部分需要分行撰寫，無需列出問題。內容包括以下七個項目：主訴、現有病史、現有病史、體檢、治療（救援）措施、初步診斷、醫生簽名等；

5、重癥患者必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶救措施。

6、搶救病例或者無效死亡病例，應當記錄搶救過程、姓名、職稱、職務、死亡日期、時間、死亡診斷等。；急救記錄的內容和要求應當按照住院病歷的要求執行

7、對于病情危重、搶救病例、?？菩枰?、無法診斷的患者，接待醫生應邀請上級醫生咨詢（門急診）；上級醫生應在門（急診）病歷上注明咨詢日期和時間（描述分鐘）、咨詢部門、咨詢意見并簽字；

8、急診患者因病情需要住院觀察的，應當記錄急診觀察記錄。重點記錄觀察期間病情的變化和診療措施。記錄簡明扼要，并注明患者的下落。急?；颊咴诩痹\科停留24小時以上的，應當寫急診觀察記錄，急診觀察記錄附在死亡病例后。找到4341181張原門診病歷樣本設計圖片，包括門診病歷樣本圖片、材料、海報、證書背景、源文件，包括PSD、PNG、JPG、AI、CDR等格式素材！