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一、護士執業登記所需表格匯總
目錄
1:護士執業登記申請審核表(模板);
二、護士申請執業登記、護士變更執業登記、護士繼續登記需提供資料目錄;
4.護士聘用證明;
5.通知承諾書(護士執業登記)
6.護理臨床培訓及考核證明;
7.云南省護士注冊體檢表;
8、護士執業證書信息修改申請表;
9.護士執業證書補發申請表:
護士注銷登記申請表:
11護士執業登記集體申請匯總表.
附表1
護士執業注冊申請審核表
(三表合一)
姓名:
執業證書編碼:
填表時間:年月日
國家衛生委員會監督
填表說明
1.本表僅供護士執業登記、變更登記、延續登記。
2.用鋼筆或簽字筆填寫,內容真實,字跡清晰。
2.用鋼筆或簽字筆填寫,內容真實,字跡清晰。
3.表公歷阿拉伯數字填寫表中的年月日時間。
4.學歷應填寫護理或助產專業最高學歷。
5.健康狀況良好,一般或慢性病。
6.臨床護理、護理行政管理、預防保健或其他工作類別。
7.技術職稱填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師或者未評定。
8.工作單位不得填寫首次注冊人員的相關信息。
9.擬執業機構應填寫第一次登記和變更登記的意見,執業機構應填寫繼續登記的意見。
10.使用的照片是近期小二寸免冠正面半身照。
姓名
|
性別
(一寸白底)
---|---|---|---|---
出生日期
民族
國籍
健康狀況
護士執業
考試時間
是否首次注冊
囗是囗否
證件類型
證件號碼
畢業時間
畢業學校
專業
學制
學歷
學位
工作時間
手機號碼
現執業機構
工作電話
單位登記號
郵政編碼
行政區劃
省(自治區/直轄市)市(區)區(縣)
現工作科室
技術職稱
現工作類別
職務
擬執業機構
擬工作科室
擬工作類別
何時何地?
原因是什么?
各種獎勵或表彰
處罰或處罰
其他要解釋的
問題
個人學習經歷(與護理或助產專業有關)
開始時間
結束時間
學校名稱
學歷/學位
嚴格按照畢業證書上的信息填寫,從初始學歷到最高學歷
個人工作經歷(與護理或助產專業有關)
工作單位
職稱
注冊前未填寫或評估
申請辦理事項執業登記:
變更注冊申請人簽字:
繼續注冊年月日
(擬)執業機構
意見
意見:口同意
囗不同意
負責人簽字:
印章
年月日
注冊機關
注冊護士執業證書號:
允許變更注冊
允許繼續注冊
不允許注冊
不允許注冊的理由:
附表2
護士申請執業登記所需材料目錄
序號
材料名稱
材料形式
份數
備注
1
護士執業注冊申請審核表(三表合一)
原件
集體注冊單位需提交集體匯總表
2
申請人身份證
復印件
檢查原件的復印件
3
申請人的學歷證書和專業學習中的臨床實習證書(我可以用承諾書代替)
學歷證明檢查原件的復印件,臨床實習證明原件
4
護士執業資格證書或護士執業資格證書
5
二級以上綜合醫院健康檢查證書近6個月(我可以用承諾書代替)
1.體檢應包括胸片結果,其余為常規體檢項目;
2.體檢表應使用《云南省醫生護士注冊體檢表》
6
用人單位《醫療機構執業許可證》副本完整復印件
7
醫療、預防、保健機構擬錄用證明
診療科目(室)名稱
8
近6個月內二寸(約50mm*35mm)一張正面免冠白底彩照;一寸正面免冠白底彩照。
一寸貼申請表
9
取得護士資格考試合格三年未注冊的,應當提供指定醫院三個月臨床護理培訓證書
護士變更執業登記所需材料目錄
護士執業證書申請人
提供委托書和受托人身份證
原件及復印件
收復印件
護士繼續注冊所需的材料目錄
集體注冊單位需提交集體匯總表(電子版),紙質版)
體檢應包括胸片結果,其余為常規體檢項目。
體檢表應使用《云南省醫生護士注冊體檢表》
附件3
護士注冊個人授權委托書
委托人:
申請人:性別:年齡:身份證號:
受托人(基本情況)
姓名:性別:年齡:身份證號:
工作單位:工作:聯系:聯系:
在我(單位)衛生行政許可事項中委托上述受托人,作為我們的代理人。
代理機構權限:代為辦理護士執業登記申請,并簽署相關資料和證件。
客戶簽字:
委托人簽名:
年月日
附件4
護士就業證明
茲證明:
,男/女、歲、族、身份證號:《護士資格證》號:(第一次注冊不填):擬聘為護理專業技術崗位,擬錄用期為年,從年月日到年
按照《中華人民共和國民法典》、《護士條例》等法律法規執行雙方權利義務關系。
特此證明。
特此證明。
用人單位法定代表人簽字(簽字):
用人單位(簽字):
用人單位簽字:
備注:本錄用證一式兩份,一份由申請人持有,一份存檔在辦理事項檔案中。
附件5
通知承諾書(護士執業登記)
一、申請人基本信息
姓名(姓名):
聯系方式:
證件類型:
證件編號:
二、行政機關通知
(一)政府服務事項名稱
護士執業注冊。
申請人處理以下事項(□里勾選):
□首次注冊;
□延續注冊。
申請人處理以下事項(□里勾選):
□首次注冊;
□延續注冊。
(二)證明事項(證明材料)內容
□1.近6個月內二級以上綜合醫院體檢證明;
□2.專業學習中的學歷證書和臨床實習證書。
(三)證明事項的設置依據
《護士條例》(中華人民共和國國務院令第517號)
2020年國務院令第726號修改)第二章第七條護士執業,應當取得護士執業證書。申請護士執業注冊,應具備以下條件:(2)完成國務院教育部門和國務院衛生部門規定的全日制護理、助產專業課程,包括在教學、綜合醫院完成8個月以上的臨床實習,并取得相應的學術證書;(4)符合國務院衛生部門規定的健康標準?!蹲o士執業登記管理辦法》第七條
申請護士注冊時,應提交以下材料:(3)申請人學歷證書和專業學習中的臨床實習證書;(5)省、自治區、直轄市人民政府衛生行政部門指定的醫療機構頒發的申請人6個月內的體檢證書。
(四)通知承諾適用對象
本證明事項申請人可自主選擇是否采用告知承諾替代證明,申請人不愿承諾或無法承諾的,應當提交規定的證明材料。
(五)承諾方式
本證人愿意作出承諾的,應當向行政機關提交本人簽署的承諾書原件。
本證明必須由申請人承諾,而不是承諾。
(六)承諾效力
申請人書面承諾與證明材料具有同等效力。
(七)虛假承諾責任
執意隱瞞真實情況,提供虛假承諾處理有關事項的,依法處理。
三、申請人承諾
申請人承諾持有以下符合要求和有關規定的材料(在□里勾選):
我仔細閱讀并準確理解行政機關告知的所有內容,并對承諾內容的真實性和準確性負責。
上述承諾是申請人的真實意圖,申請人愿意承擔因虛假承諾和違反承諾而產生的一切法律后果。
承諾人(簽名/蓋章):行政機關(公章):
年月日
附表6
護理臨床培訓及考核證書
出生年月
---|---|---|---|---|---|---|---
籍貫
政治面貌
身份證號碼
護士執業證號
畢業專業
畢業證號碼
工作機構
工作時間
培訓原因
□重新申請注冊□護士資格考試合格后三年內未注冊
培訓機構
培訓時間
年月日至年月日
臨床護理培訓考核
臨床培訓部及輪轉時間
綜合評價
技術操作考試成績
考核人
門急診(3周)
內科(3周)
{n}
外科(3周)
{n}
手術室(3周)
{n}
綜合評價{n}培訓機構意見
{n}
培訓機構負責人簽字培訓機構蓋章
{n}
注:本證明僅供重新申請注冊者及通過護士執業資格考核后三年內未注冊者填寫
{n}
附表7
{n}
云南省護士注冊體格檢查表
{n}
照片
{n}
---|---|---|---|---|---|---
{n}
身份證號{x
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